Как часто приходится слышать, что у человека проблемы с артериальным давлением. Чаще оно бывает повышенным, и тогда говорят о гипертонии (такое наблюдается у каждого 5 жителя земного шара), реже пониженным – это гипотония. И одно, и другое не сулит ничего хорошего. Попробуем разобраться.
Сегодня обо всем, что связано с изменениями артериального давления рассказывает заместитель директора Института кардиологии РМ по лечебной части, директор Департамента артериальной гипертензии, доктор хабилитат медицинских наук Карауш Александр Павлович.
Немного истории
Александр Павлович, когда впервые заговорили об артериальном давлении, о том, что его изменение, в частности, повышение, вызывает гипертоническую болезнь?
Симптомы гипертонии известны, можно сказать, с незапамятных времен, припомните описанные в различных литературных произведениях истории об апоплексических ударах (инсультах), кровопусканиях, которые во многих случаях были направлены в том числе и на то, чтобы понизить давление.
Однако история гипертонической болезни насчитывает относительно немного времени. Само понятие «артериальная гипертензия», как повышение артериального давления (АД), возникло в 19 веке, после изобретения в 1896 году итальянцем Рива-Рочи ртутного манометра. До появления прибора для измерения АД о его изменениях судили по косвенным признакам (напряженный пульс, покраснение лица, головная боль, головокружение, тошнота и др.). Вслед за Рива-Роччи, который предложил измерять АД с помощью манжетки и ртутного манометра в плечевой артерии, русским ученым Н. А. Коротковым в 1905 году впервые был предложен аускультативный способ измерения артериального давления, который вскоре стал общепринятым. (Этот метод основан на измерении избыточного давления в накачанной манжете, пережимающей артерию в определенные моменты времени. Сами моменты определяются с помощью стетоскопа, как моменты полного и частичного открытия артерий.)
Примерно в середине 19 века стало формироваться представление об артериальной гипертензии как феномене, связывающим между собой поражение сердца и почек. Кстати, в течение многих лет доминировало представление о гипертонии только как о проявлении заболевания почек, еще в 1914 году об этом писали Ф. Волхард и Т. Фар.
В дальнейшем развитие артериальной гипертензии стали связывать с поражением почечных кровеносных сосудов, с эндокринными нарушениями.
Новым, можно сказать поворотным этапом в развитии представлений о гипертонии явилась идея о существовании самостоятельной, первичной гипертензии, не связанной с патологическими процессами в том или ином органе. В начале 1920-х годов ленинградский клиницист Г. Ф. Ланг разделил артериальные гипертензии на первичную (сегодня ее называют эссенциальная) и вторичную (сегодня — симптоматическая) и предложил термин «гипертоническая болезнь». Им была сформулирована нейрогенная теория гипертонии, в 1950-60-х годах развитая в трудах А. Л. Мясникова (многие из предложенных постулатов используются и по сей день). Согласно этой теории, гипертоническая болезнь возникает как следствие хронического нервно-психического напряжения (невроза), которое, в конечном счете, приводит к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и усиленному тоническому сокращению сосудов.
Параллельно с вышеуказанными теориями, формировалось и представление о существовании генетических предпосылок к развитию гипертонии. Сопоставляя значение наследственного фактора и внешней среды для формирования эссенциальной гипертензии Дж. Пикеринг в своей работе от 1977 писал, что неблагоприятное воздействие внешней среды в условиях современной цивилизации проявляет эту особенность генотипа у лиц, предрасположенных к эссенциальной гипертензии. Обоснованность положения о роли генетических факторов при гипертонической болезни в дальнейшем подтвердилась.
Но как бы то ни было, до середины прошлого века препаратов для лечения гипертонической болезни практически не существовало, а причины ее появления плохо изучены до сих пор.
День сегодняшний
А с того времени, когда Вы начали работать в этой сфере, как изменились методы диагностики и лечения гипертонической болезни?
Надо сказать, что кардиология является одной из самых быстро прогрессирующих наук. Учитывая то, что по общей смертности не только у нас в Молдове, но и в мире, сердечно-сосудистые заболевания лидируют, а самая распространенная болезнь, вызывающая их и негативные последствия с ними связанные – артериальная гипертензия, естественно ей уделяется огромное внимание и изучается она весьма пристально. И, конечно же, во многом меняются взгляды и на причины возникновения, и на патофизиологию, и на патогенез, и на диагностику, и на лечение.
И еще надо сказать, что, к сожалению, как упорно не работает весь ученый мир и многие многие мировые светила, до сих пор, как говорилось выше, точных причин возникновения гипертонической болезни не установлено, так же, впрочем, как и не найдено радикального средства ее лечения. Поэтому, если пациенту ставят диагноз «гипертония», он должен понимать, что препараты, которые ему назначают, он должен принимать ПОЖИЗНЕННО. Это заболевание не излечивается не только у нас, но и во всем мире. И на этом хотелось бы заострить внимание особо, так как очень и очень часто случается так, что человек считает, что ему достаточно пройти курс лечения, принять назначенные лекарства, и все – лечение завершено – ведь давление нормализовалось, зачем же продолжать пить таблетки??? Нет, еще раз повторюсь, если поставлен диагноз «эссенциальная гипертония» – принимать назначенные лекарства надо всегда, не зависимо от того, есть на данный момент давление или нет. Хотя следует отметить, что при симптоматической гипертонии — таких больных около 5% от всех, у кого обнаружена артериальная гипертензия, — небольшая вероятность излечения все же есть. В этом случае повышение давления связано с заболеванием какого-то конкретного органа – почек, сосудов, эндокринных желез и т.д. Так вот, в случае симптоматической гипертонии у пациента может быть шанс избавиться от повышения давления при условии нормализации работы органа, вызвавшего повышение давления. Хотя и такое случается нечасто.
Что касается методов лечения, то, конечно же, за последние десятилетия они существенно изменились. В этом направлении есть серьезный прогресс. Можно припомнить, например то, что всего 25 лет назад (в то время, а именно в 1986 году, я поехал в Москву, продолжать обучение в ординатуре) не существовало таких лекарств как сегодня. Те лекарства, которые назначались гипертоникам, не имели, например, продленного периода действия. И человек, который, казалось бы, здоров, а важно заметить, что более половины гипертоников не имеют никаких жалоб и чувствуют себя довольно хорошо, вынужден был по 3 – 4, а то и по 5 – 6 раз в сутки принимать лекарство. Во-первых, психологически не просто преодолеть такой барьер: человек, считающий себя здоровым и не ощущающий какого-либо дискомфорта в своем состоянии (а на первых порах так и есть), вряд ли станет до конца своих дней регулярно (!), по многу раз за сутки и по определенной схеме пить таблетки. Обычно дело доходило до того, что симптоматика становилась явной и тогда уже к лечению относились более серьезно, но даже и в этом случае, при явной симптоматике, лечились не так как надо.
Так вот за несколько последних десятилетий в фарминдустрии, в плане лечения гипертонической болезни произошел серьезный прорыв. Одним из основных требований, предъявляемых к созданию лекарств, стал продленный период их действия. И согласитесь, есть разница: принимать таблетку 1 раз в сутки, которая действует в течение 24 часов, или пить лекарство по 5-6 раз за эти же 24 часа. Благодаря этой простой вещи значительно возросла приверженность лечению.
Во-вторых, побочные эффекты у препаратов, применяющихся для лечения гипертонии еще несколько десятилетий назад были довольно существенными. Случалось и такое, что побочные явления перекрывали эффект от лечения. Поэтому еще одним требованием, предъявляемым к антигипертензивным препаратам последних поколений, стала их метаболическая нейтральность. Другими словами, они не должны негативно влиять на обмен жиров и углеводов, а ведь нередко гипертоническая болезнь сочетается с ишемической болезнью сердца, с выраженным атеросклерозом, с сахарным диабетом и другими заболеваниями, при которых этот метаболизм играет существенную роль.
Можно заметить, что некоторые из препаратов прежних лет применяются и сегодня, так как в определенных клинических ситуациях необходимы именно они, но основную долю в лечении занимают препараты новых поколений.
Но еще раз повторю: сегодня лекарства, какими бы современными они ни были, не вылечивают гипертонию. Они лишь предотвращают ее грозные последствия. Из которых на первом месте — инсульт, на втором – инфаркт, и далее – сердечная недостаточность, почечная недостаточность и т. д.
Что касается диагностики, то за последние несколько десятилетий в этом направлении также есть значительные сдвиги. И в мире, и даже в нашей небогатой Молдове у врачей появились гораздо бОльшие возможности обследовать больного.
Раньше основным в диагностике было выявление вида гипертонии – эссенциальной или симптоматической. Сегодня к этому добавилось и
определение субклинического поражения органов-мишеней.
Поясните, пожалуйста, как это понимать?
При гипертонической болезни определяют так называемые органы-мишени – сердце, мозг и артериальные сосуды в целом, а также почки и глаза (глазное дно), которые поражаются в первую очередь. Так вот, главное сегодня выявить нарушения работы этих органов на самых начальных этапах, когда в них еще нет проявлений гипертонической болезни. Выявляя такие субклинические проявления, мы можем выявлять заболевание на самых ранних этапах.
Далее. Естественно технические способности сегодня гораздо выше и совершенствуются с каждым годом. Та же компьютерная томография или магнитно ядерный резонанс сегодня вполне доступны, хотя еще пару десятилетий назад о таком обследовании можно было лишь мечтать. А УЗИ сердца, внутривенную урографию и многие другие обследования 25 лет назад можно было сделать лишь в крупных кардиологических центрах, например, в Москве. Появились и другие методы обследования, которых не было раньше.
Очень информативно, например, автоматическое амбулаторное мониторирование артериального давления – когда в течение суток у пациента с помощью специальных прикрепленных к нему датчиков снимаются показатели давления. Дело в том, что есть четыре профиля артериального давления, из которых только один нормальный, а три – патологические (из них есть более и менее «нехорошие»). Так вот, определяя профиль АД врач может назначить не только нужный препарат, но и оптимальное время его приема.
Можно сказать и о ренальной почечной артериографии, которая когда-то делалась только в Москве, а сегодня с успехом широко применяется, в том числе и у нас. Это очень важное обследование при подозрении возникновения повышенного АД из-за стеноза (сужения) почечных артерий. Кстати, это один из немногих видов гипертонии, от которого возможно излечиться. Если имеющийся стеноз вовремя ликвидировать, почка способна вернуться к своей нормальной работе и повышенное АД также нормализуется.
И еще один вид артериальной гипертензии, от которого можно сегодня полностью излечиться с помощью современных методов — сосудистая форма — коартация аорты. Это врожденный порок аорты, когда один из ее участков похож на песочные часы. Буквально сегодня мы выписали после операции молодого человека, который избавился от артериальной гипертонии.
Эндоваскулярно, через сосуды, врачи проникли в аорту, расширили имеющееся сужение и поставили специальный протез – стент. Операция выполнялась в 2 приема: сначала протез просто устанавливался, после этого за пациентом какое-то время наблюдали, после чего протез зафиксировали. До процедуры у молодого парня АД было порядка 200 на 130 мм. рт. ст., а после, буквально сразу, – упало до 140 на 90.
Раньше для такого вмешательства была необходима полостная операция, оставался большой шрам на грудной клетке, после операции требовался немалый период восстановления, не говоря уже о психологических нюансах, через которые приходится пройти больному.
Так что сегодня, как бы то ни было, мы двигаемся вперед. Может быть, и не такими огромными шагами, как хотелось бы, но, тем не менее, определенные и вполне ощутимые сдвиги есть.
Давление высокое и низкое
Александр Павлович, когда речь идет об артериальном давлении, будь оно нормальное, высокое или низкое, что имеется в виду? Что происходит в организме и что означают цифры, которые показывает тонометр?
Артериальное давление — это давление крови на стенки кровеносных сосудов. С каждым сокращением сердце выбрасывает в артерии очередную порцию крови. В момент выброса, когда сердце сокращено, в артерии создается максимальное давление крови на стенки сосудов. Это давление называется верхним или систолическим. После сокращения сердце расслабляется и наполняется венозной кровью. Давление в артериях при этом падает. Самое низкое значение давления в этой фазе называется нижним или диастолическим давлением. На каких-то исторических этапах считалось, что хуже если «верхнее» давление большое, потом – наоборот, «нижнее» повышенное давление считалось более «плохим» и вызывающим более серьезные последствия. Сегодня доказано, что одинаково плохо, если обе эти цифры выше нормы. Считается, что если разница между верхним и нижним уровнем давления больше 60 мм. рт. ст., это вызывает большие риски и надо стараться эту разницу сократить.
Так что повышенное давление — это нагрузка и на сердце, и на сосуды, и на органы мишени и т.д. Попробуем сравнить сердце с обычным мотором в машине: к примеру, будем ехать на большой скорости, в гору, иными словами мотор будет работать в несвойственном для него, напряженном режиме, много ли времени он выдержит? Да, некоторое время поработает, но не долго…Так и наше сердце и сосуды. В нормальном режиме оно может и 150 лет работать, а повышенных нагрузок, какие бывают при гипертонической болезни, долго не выдержит.
Так что, если давление пониженное – это хорошо, получается сердце, работает в щадящем режиме?
Когда речь идет о критических ситуациях, при которых давление резко понижается, о шоке, коллапсе и др. — это другая крайность, и естественно, это плохо. Даже если человек ходит с давлением, например, 70 на 40 мм. рт. ст. это тоже не совсем хорошо, потому что жизненно важные органы не достаточно хорошо снабжаются кислородом. Но если, например, у молодой женщины давление 100 на 70 мм. рт. ст., при этом она нормального телосложения, то есть нет избытка веса, то ее можно, что называется поздравить – ее сердце работает в щадящем режиме и прослужит дольше.
Но есть и другой момент. Молодые женщины довольно часто имеют гипотонию (у мужчин она также случается, но значительно реже), но с возрастом они больше прочих рискуют стать гипертониками – такие наблюдения эпидемиологически подтверждены.
А что бы Вы могли сказать на такие слова: «Мое нормальное давление 150 на 110 мм. рт. ст, именно при таких цифрах я чувствую себя нормально. А если у меня 120 на 80 – то, что врачи считают нормальным давлением, я чувствую себя плохо, ощущаю упадок сил, сонливость, болит голова и т.д.»?
На это можно сказать, что гипертония у человека уже не первый год и все его органы постепенно «перестроились» на работу с таким повышенным давлением, адаптированы под него и работают с постоянной нагрузкой. Его необходимо «вернуть» к нормальному давлению, и это, возможно, просто займет некоторое время.
Любое давление выше 140 на 90 мм. рт. ст. надо снижать независимо от того, как человек себя чувствует. Кстати, многие чувствуют себя неплохо и при гораздо более высоких цифрах: 200 на 120 и даже выше. Все что выше 140 на 90 мм. рт. ст. – это за пределами нормы и это ДОКАЗАНО.
Но ведь получается, что какие-то данные, цифры, показатели и т.д. время от времени меняются. Может быть действительно, для кого-то и повышенные для обычного человека цифры давления – это норма?
Да, конечно, время от времени многое меняется (и не только в кардиологии): и подходы к лечению, и классификации по кардиологии, и Руководства, выработанные Европейскими и Американскими Ассоциациями Кардиологов. Вот, например, уже было пересмотрено выпущенное не так давно, в 2007 году, Европейское Руководство по Кардиологии (предыдущее было от 2003 года, как видите, изменения действительно происходят часто), и в 2009 году вышло новое Европейское Руководство. Даже за эти немногие годы есть какие-то изменения, так, если в Европейском Руководстве по Кардиологии от 2003 года давление 140 на 90 мм. рт. ст. считалось нормальным, то сегодня такое давление считают «нормально высоким», 130 на 85 – «нормальным», а 120 на 80 мм. рт. ст. — «оптимальным». В любом случае все эти цифры корректируются не от того, что это кому-то захотелось, они учитывают данные доказательной медицины и основываются на многочисленных, обширных, независимых друг от друга исследованиях.
Сегодня различают три уровня доказательств:
1 А – самый высоко достоверный, основанный на огромных количествах независимых друг от друга исследованиях, именно на основании таких исследований и вносятся изменения в различные международные классификаторы;
1 В – средний, если можно так сказать, по достоверности уровень. Он также основывается на исследованиях, но не таких масштабных по сравнению с предыдущим;
1 С – наименьший уровень доказанности. Это мнение тех научных светил, которые давно занимаются проблемой. Понятно, что взгляды ученых самого высокого уровня играют свою роль, но, тем не менее, даже их высокое мнение не может повлиять на то, какие окончательные данные будут внесены в международные справочники.
Надо сказать, что в мире постоянно появляются новые методики по лечению гипертонической болезни, с которыми врачи связывают определенные надежды. Так, всего года три назад в Европе начали проводить процедуру симпатической денервации почечных артерий. Результаты после ее проведения очень обнадеживают – давление заметно снижается, но пока что полномасштабных исследований (тех, о которых говорилось выше – 1А) не было. Пока неясно, например, каковы будут перспективы – что может произойти с почками через 10-15 и больше лет.
Буквально в прошлом году заговорили о еще одном новом методе лечения гипертонии, который заключается в стимуляции барорецепторов сонных артерий. Но пока что и этот метод, и многие другие лишь разрабатываются. Так что пока будем надеяться, что эти и другие исследования сыграют свою роль и гипертоническую болезнь все же удастся вылечить.
Многие сталкиваются с тем, что иногда давление может «скакнуть», например, на фоне какого-то стресса или еще по какой-то причине. А когда можно говорить о том, что у человека действительно гипертоническая болезнь?
В большинстве случаев, если человек практически здоров, острый стресс и давление, «скакнувшее» из-за него, проходит без особых последствий для организма. Ведь что такое стресс? Это эмоции, выброс катехоломинов (того же адреналина) в кровь, повышение давления, компенсаторная реакция организма и – «жизнь снова вошла в свою колею».
Хотя есть и такое явление, как стресс-индуцируемая гипертония. Когда гипертоническая болезнь может «включиться» на фоне хронического стресса. Он действительно иногда может послужить «пусковым механизмом» для заболевания. Но такое происходит не так уж и часто, и кроме того, для возникновения заболевания в таком случае есть и другие предрасполагающие факторы – возраст, наследственность.
А что касается уточнения диагноза, есть очень простой и доступный метод – осмотр глазного дна. Глазное дно – это зеркало всех сосудов организма. Квалифицированный специалист всегда сможет определить признаки гипертонической ангиопатии, и если такие характерные изменения определяются, это значит, что гипертония есть, и давление не просто «скачет» время от времени, а явно наблюдается у пациента и ему необходима консультация кардиолога и соответствующее лечение.
Заключение
Александр Павлович, и все же, на сегодняшний день, какие факторы, по мнению врачей, способствуют возникновению и развитию гипертонической болезни? Есть ли возможность предохранить себя от нее?
К гипертонии приводит – не один, а целый комплекс факторов, из которых выделяют модифицируемые (имеющие возможность коррекции) и немодифицируемые.
К немодифицируемым (их изменить невозможно) относят:
• отягощенную наследственность — когда у старших поколений в роду пациента наблюдалась гипертоническая болезнь;
• возраст — чем старше человек, тем вероятнее развитие болезни;
• пол — у мужчин, до определенного возраста (примерно до 55 — 60 лет), заболевание встречается чаще, чем у женщин.
Модифицируемые – те, на которые можно повлиять – рациональное питание, правильный образ жизни, приверженность лечению и т.д. Так вот, влияние на эти модифицируемые факторы и есть задача пациента, да и для здорового человека они актуальны. В этом и состоит профилактика гипертонической болезни, да и не только ее.
Следите за своим питанием (не увлекайтесь жирной и соленой пищей, ешьте больше зелени, фруктов, богатых калием), не злоупотребляйте алкоголем, не курите, будьте физически активны, занимайтесь спортом по мере своих возможностей. Постарайтесь получать от жизни больше положительных эмоций и меньше негатива. Много лет назад известный русский писатель А.П. Чехов, который, как известно, был и врачом, сказал: «Жизнь — пренеприятнейшая штука, но сделать ее прекрасной очень нетрудно… нужно:
а) уметь довольствоваться настоящим,
б) радоваться сознанию, что могло бы быть и хуже».
Возьмите эти слова себе на вооружение, следите за собой и будьте здоровы!