Этот материал мы готовили под впечатлением затянувшейся кончины одного из крупных политических деятелей, которую в течение двух недель обсуждали все средства массовой информации и никак не могли определиться: умер он уже или нет.
При этом комментарии репортеров состояли из взаимоисключающих понятий. Например, фраза «Он находится в состоянии клинической смерти, а мозг его умер» своей абсурдностью вызвала улыбку у многих врачей. Но все же в конце концов заговорили о том, что больной находится в коме. Мы решили рассказать, что подразумевается в медицине под этим словом, а также о том, что такое клиническая и биологическая смерть.
Древнегреческий сон
В переводе с древнегреческого языка слово «кома» означает «глубокий сон». В современном понятии кома — это самая глубокая степень патологического торможения центральной нервой системы. Человек в коме находится без сознания и не реагирует на внешние раздражения. Но самое гланое заключается в том, что нарушаются функции всех внутренних органов. Это происходит потому, что центральная нервная нервная система регулирует все функции организма, и без ее участия каждый орган функционирует как бы сам по себе, без оглядки на то, что происходит вокруг. В результате на уровне организма в целом способность к саморегуляции и постоянство внутренней среды утрачивается. Все жизненно важные функции организма нарушаются.
Коматозные причины
Кома может возникать из-за множества причин, которые врачи объединяют в четыре большие группы:
• внутричерепные процессы (опухоли, воспаления, сосудистые катастрофы – инсульты);
• кислородное голодание (гипоксия) при поражении дыхательной системы, нарушениях кровообращения и других состояниях;
• нарушения обмена веществ (в первую очередь, связанные с эндокринной системой);
• различного рода интоксикации (отравления).
Кроме того, комы могут быть первичными, когда наблюдается очаговое поражение головного мозга, а затем развивается каскад патологических реакций со стороны органов и систем (при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, инсультах, опухолях и инфекциях головного мозга) и вторичными, развивающимися как следствие различных хронических заболеваний и состояний (например при хронической печеночной недостаточности, сахарном диабете, голодании и т.п.).
Что говорит статистика
По данным служб скорой помощи в разных странах, причиной развития коматозного состояния являются:
инсульт – в 57,2 % случаев,
передозировка наркотиков — 14,5 %,
гипогликемия (уменьшение количества глюкозы в крови) — 5,7 %,
черепномозговая травма — 3,1 %,
диабетическая кома — 2,5 %,
отравления лекарствами — 2,5 %,
алкогольная интоксикация — 1,3 %;
отравления различными ядами – 0,6%.
В 11,9% случаев врачи скорой помощи не могут установить причину коматозного состояния без дополнительных исследований, которые проводятся уже в стационарных условиях. 4,4% пациентов погибают до поступления в больницу.
Что происходит?
Независимо от того, какие причины привели к коме, в основе ее развития лежит один и тот же патологический процесс – нарушение взаимодействия между клетками центральной нервной системы. Нарушается процесс образования, распространения и передачи нервных импульсов в клетках головного мозга. Это происходит из-за нехватки кислорода, энергии или скопления токсических веществ. Все остальное — лишь следствие, цепочка вызывающих и усугубляющих друг друга состояний.
Чем глубже кома, тем выраженнее нарушения со стороны дыхательной, а потом и сердечно-сосудистой системы.
Бедствия с последствиями
Кома страшна не только сама по себе, не меньшую угрозу несут и различные осложнения. Прежде всего это состояния, связанные непосредственно с дыханием. Ведь дышать нас заставляет именно центральная нервная система. Без ее руководства начинаются различные нарушения дыхания вплоть до его полной остановки. Примерно то же происходит и с сердцебиением. Поэтому возможна остановка сердца, резкое падение или, наоборот, подъем артериального давления. Именно эти осложнения могут стать причиной клинической, а затем и биологической смерти.
Клинической смертью врачи называют остановку сердца. Это состояние, когда еще возможно оживление организма, но без оказания помощи оно длится не более 4-6 минут, после чего клиническая смерть переходит в биологическую, уже необратимую.
Поскольку в головном мозге находятся не только дыхательный и сосудодвигательный центры, но и другие, возникают такие осложнения, как рвота с попаданием рвотных масс в дыхательные пути, острая задержка мочи с возможностью разрыва мочевого пузыря и развитием перитонита.
Сколько это может продолжаться?
Пациент может находиться в состоянии комы очень долго. Описано множество случаев, когда люди приходили в себя после многих лет, а иногда и десятилетий пребывания в коме. Это не означает, что кома всегда оканчивается возвращением сознания и восстановлением всех функций организма. Кома – это так называемое терминальное состояние, которое в большинстве случаев заканчивается смертью. Все зависит от состояния головного мозга, а также от врачебного наблюдения и ухода. Современная аппаратура позволяет поддерживать жизненно важные функции сколь угодно долго. Весь вопрос — в целесообразности.
И тут вопрос пересекается с эвтаназией и перемещается из сферы медицинской в сферу морально-этическую. А споры в этой области не утихнут никогда. Порой медики и родственники больного ведут самую настоящую войну, когда одна сторона требует отключения пациента от аппаратуры, а вторая категорически против этого.
Огромную роль в решении этого вопроса играет предшествующее состояние больного и конкретная причина, вызвавшая кому. У пожилого пациента, страдающего хронической печеночной недостаточностью, гораздо меньше шансов «проснуться», чем у молодого человека, пострадавшего в автокатастрофе.
Однако не секрет, что на практике вопрос зачастую упирается в деньги и в возможности лечебного учреждения. А они кончаются достаточно быстро, и не во всех больницах есть современная медицинская аппаратура и медицинский персонал, который будет ухаживать за коматозным пациентом. Чаще всего эти проблемы полным весом сваливаются на плечи родственников.
Описан случай, когда девушка попала в аварию, получила множественные травмы внутренних органов, в том числе разрыв селезенки, пролежала в коме 7 месяцев. Врачи считали ее состояние безнадежным, хотели отключать пациентку от систем жизнеобеспечения, но мама пострадавшей просто таки с боем отстояла дочь, сама за ней ухаживала. Девушка благополучно вышла из комы и выздоровела.
Смерть мозга
Единственный «железный» аргумент в пользу отключения — это смерть мозга. В международной практике смерть мозга эквивалентна смерти человека. Врачи располагают специально разработанными инструкциями, которые позволяют исключать сомнения при постановке этого диагноза. Диагноз ставится, исходя из клинических данных, результатов лабораторных анализов и инструментальных исследований. О смерти мозга свидетельствуют следующие клинические симптомы: полное и устойчивое отсутсвие сознания, атония (полное расслабление) всех мышц, отсутствие реакции на болевые раздражители, реакции зрачков на свет и других рефлексов, отсутсвие самостоятельного дыхания. Кроме этого проводятся электроэнцефалография и множество специальных клинических тестов.
Как долго проводится наблюдение?
Если пациент находится в состоянии комы вследствие тяжелого поражения головного мозга, и врачи подозревают у него смерть мозга, наблюдение проводится еще в течение не менее 6 часов с момента первого появления вышеописанных признаков. По окончании этого времени все клинические тесты, диагностические процедуры и анализы проводятся повторно.
Если кома развилась в результате других причин и врачи подозревают, что наступила смерть мозга, наблюдения проводятся в течение не менее 24 часов, а при подозрении на интоксикацию – не менее 72 часов.
Диагноз смерти мозга не рассматривается, если у пациента не исключены интоксикации, в том числе отравления лекаствами, переохлаждение (гипотермия), эндокринные комы, применение наркотизирующих средств, а также ряд других состояний.
Коматозная казуистика
Брошенный врачами пациент очнулся после 19 лет комы
В американском штате Арканзас человек очнулся через 19 лет пребывания в коме после страшной автокатастрофы. Его грузовик сорвался с моста, и только на следующий день 19-летний Уоллис был найден в бессознательном состоянии, а его друг погиб в результате этой катастрофы.
Большую часть своего пребывания в коме Уоллис провел в окружном медицинском центре, однако на выходные родные забирали его домой и пытались с ним разговаривать. Совершенно неожиданно для всех он очнулся и сказал первое слово «мама». Следующими словами были «Пепси» и «молоко».
Он впал в кому подростком, а очнулся — взрослым мужчиной с 18-летней дочкой, но образ его мышления не изменился с 1984 года, и он оказался не в состоянии адекватно воспринимать окружающий мир. Уоллес утверждает, что иногда он слышал, о чем говорили рядом с его постелью. Врачи считают, что именно поддержка родственников, в конечном счете, помогла ему «вернуться назад».
Женщина вышла из комы на концерте
Кристиан Киттель находилась в состоянии комы 7 лет, которая развилась в результате эмболии (закупорки) сосудов легких и неудачной операции. По словам матери Кристиан, Брайан Адамс был главным кумиром девушки до того момента, как она впала в кому. «Как только я услышала о концерте Брайана в нашем городе, я тотчас же поняла, что мне нужно ее туда привезти. Я решила, что Кристиан должна его услышать», — сообщила она.
Сидя в специальном кресле, Кристиан открыла глаза и начала двигаться, очарованная музыкой. Как заявил врач Кристиан Герхард Вебер, девушка является примером того, что «даже при самых тяжелых повреждениях должна существовать надежда».
Находящаяся в коме китаянка родила здорового мальчика
Китаянка, в течение 3 месяцев находившаяся в коме после автомобильной аварии, родила здорового мальчика. Врачам, правда, пришлось потрудиться: женщина была слишком слаба, чтобы родить самостоятельно. Мальчик весом 5 фунтов (2,27 кг) родился за 30 минут. В момент аварии женщине было 36 лет и она находилась на пятом месяце беременности.
После родов врачи охарактеризовали ее состояние как тяжелое, но стабильное.
Женщине, проведшей в коме 12 лет, не давали умереть
Бывает, когда вопрос «жить или не жить» решается не только врачами, родственниками пациента, находящегося в коме, но и судом. Так произошло с англичанкой Терри Скайаво, которая находилась в коме 12 лет после сердечного приступа в результате врачебной ошибки.
Врачи пришли к выводу, что мозг пациентки поврежден настолько, что всю дальнейшую жизнь, которая поддерживалась с помощью аппаратов жизнеобеспечения, она может прибывать только в «растительном» состоянии. Однако родители женщины выступали категорически против отключения этой аппаратуры, так как надеялись на чудесное спасение дочери. Они утверждали, что Терри реагирует на их визиты плачем или улыбкой, может двигать головой и стонать. Они нашли врачей, которые высказали предположение, что состояние больной может улучшиться.
Судебное разбирательство длилось несколько лет. Решение одного судьи опротестовывалось, и другим судьей выносилось прямо противоположное решение, но в результате суд постановил что жизнеобеспечивающая аппаратура будет отключена.
Из Книги рекордов
Самое продолжительное состояние комы — случай с Элен Эспозито. Она не приходила в сознание после аппендектомии 6 августа 1941 года (ей было 6 лет) до смерти, наступившей 25 ноября 1978 года. Длительность комы составила 37 лет 111 дней!